Работа с обращениями граждан представляет собой одну из ключевых задач страховой медицинской организации (СМО) в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Эта деятельность имеет фундаментальное значение, поскольку она напрямую направлена на защиту конституционных прав застрахованных лиц, обеспечение высокого уровня доступности и качества получаемой медицинской помощи, а также на оперативное разрешение возникающих у пациентов спорных и проблемных ситуаций.
Механизм обработки обращений позволяет СМО выполнять ряд важных функций. Прежде всего, он служит инструментом выявления потенциальных нарушений прав застрахованных, включая случаи отказа в оказании необходимой медицинской помощи, задержки в сроках записи к узким специалистам, а также неправомерное взимание платы за услуги, которые полностью покрываются программой ОМС. Кроме того, обращение граждан обеспечивает постоянный контроль качества оказания медицинской помощи и строгого соблюдения установленных клинических стандартов лечения.
Помимо контрольно-надзорной функции, деятельность по работе с обращениями носит правовой и просветительский характер. СМО оказывает необходимую правовую поддержку гражданам, помогая в урегулировании спорных медицинских ситуаций. Не менее важна информирующая функция: организация предоставляет гражданам исчерпывающую информацию о спектре их прав в системе ОМС, о порядке получения медицинских услуг, а также о возможностях выбора медицинских учреждений и врачей. В целом, этот процесс сопровождения охватывает все этапы взаимодействия пациента с системой здравоохранения, включая первичные профилактические мероприятия и диспансеризацию. Эффективное ведение данной работы не только решает текущие конфликтные ситуации, но и способствует системному совершенствованию всей инфраструктуры ОМС на региональном уровне.
Анализ данных по Ленинградской области за 2025 год свидетельствует о большом объеме работы: было рассмотрено 17 248 обращений застрахованных лиц по медицинским вопросам, из которых 16 629 (96,4%) были устными, а 619 (3,6%) — письменными. Среди письменных обращений доля жалоб составила 329 единиц (53,1%), а консультационные запросы — 290 единиц (46,8%). Отмечается тенденция к увеличению обращений и жалоб: количество письменных жалоб в 2025 году выросло в 1,1 раза по сравнению с аналогичным периодом 2024 года (329 против 278).
В структуре обращений, рассмотренных Санкт-Петербургским филиалом "СОГАЗ-Мед" в 2025 году, доминирующее место занимают запросы, связанные с выбором врача и медицинской организации (32,6%). Значительную долю также составляют обращения по вопросам организации работы медицинской организации (15,7%) и прочие вопросы (14,7%). По сравнению с 2024 годом, в 2025 году зафиксирован рост обращений по вопросам организации работы медицинской организации на 2%, а также небольшой рост по вопросам недостоверных сведений об оказанных услугах (на 0,2%). При этом отмечено снижение числа обращений по вопросам сроков ожидания помощи (на 0,7%), лекарственного обеспечения (на 0,7%), получения помощи за пределами региона страхования (на 0,8%) и в отношении взимания денежных средств (на 0,2%)*.
Улучшение этих показателей в отчетном периоде во многом обусловлено вводом в эксплуатацию нового медицинского комплекса ООО "ММЦ ВТ" в Белоострове. Данное учреждение, оснащенное современным оборудованием и укомплектованное квалифицированными кадрами, позволяет решать проблему дефицита узких специалистов в областных медицинских организациях и обеспечивать население региона консультациями в установленные сроки. Кроме того, мощности комплекса способствуют существенному снижению нагрузки на медицинские учреждения при оказании помощи по широкому спектру заболеваний.
"По результатам контрольно-экспертных мероприятий из 329 рассмотренных жалоб признана обоснованными доля в 298 случаев, что составляет 90,6%. Этот показатель превышает уровень 2024 года (84,5%) на 6,1%. Наибольший процент обоснованных жалоб в 2025 году приходится на качество оказанной медицинской помощи (35,2%), за которым следуют претензии к недостоверным сведениям (32,9%) и нарушение сроков ожидания (11,4%). В сравнении с прошлым годом, наблюдается рост обоснованных жалоб по вопросам недостоверных сведений (на 7,9%) и организации работы МО (на 1,6%)", — прокомментировала директор Санкт-Петербургского филиала "СОГАЗ-Мед" Олеся Ягодина.
В 2025 году были признаны обоснованными жалобы по случаям оказания медицинской помощи в 28 медицинских организациях, что превышает показатель 2024 года — 22 организации. В случае выявления нарушений прав граждан, СМО обладает полномочиями применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также инициировать судебные разбирательства против медицинских организаций с требованием возмещения причиненного ущерба.
Таким образом, работа с обращениями граждан выступает незаменимым механизмом обеспечения прав пациентов в рамках системы ОМС и является ключевым фактором повышения общего качества медицинской помощи
*По данным аналитиков АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" за 2025 год.
Лицензия ОС № 3230 - 01 от 11.09.2025 от 11 сентября 2025 г.
АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ИНН 7728170427